Методы клинического исследования жертв сексуального насилия Сексуальное насилие над детьми стало бичом современного общества. По некоторым оценкам, органы внутренних дел ежегодно регистрируют 7-8 тысяч случаев сексуального насилия над детьми, по которым возбуждаются уголовные дела. Однако в реальности, эти показатели значительно выше. В пользу такого предположения свидетельствуют данные анализа обращений по телефону доверия для лиц, перенесших сексуальное насилие, согласно которым только одна жертва из ста впоследствии обращается в милицию (Асанова Н.К., 1997). Иностранные авторы указывают, что проблема сексуального насилия в отношении детей приобрела известность в 70-х годах прошлого века, но затем длительное время оставалась в тени, пока вновь не стала остро актуальной в 60-х годах нашего столетия. В последние 10-15 лет медицинская общественность узнала о грандиозных размерах сексуального злоупотребления в отношении детей (СЗД), которым могут подвергаться последние как со стороны лиц незнакомых, так и со стороны родителей и других членов семьи. Ежегодно в США имеют место от 150 000 до 200 000 случаев вновь выявленного СЗД (Finkelhor D., Hotaling G.T., 1984). От 10% до 30% взрослых женщин в Великобритании были жертвами сексуального насилия в детстве, причем только в 25% случаев посягатель был неизвестен ребенку (Ashurst P., Hall Z., 1991). Официальная отечественная статистика сексуального насилия над детьми отсутствует, однако, по данным выборочных исследований, самая распространенная форма сексуального насилия – это развратные действия против малолетних (ответственность за них предусмотрена ст. 135 УК РФ). Около 70% детей, подвергшихся СЗД, испытывали развратные действия со стороны родственников и знакомых. 28% детей испытывают сексуальное насилие со стороны родителей или опекунов. Весьма приблизительными являются данные о правонарушении в отношении детей по ст. 131 УК РФ (изнасилование), однако около 50% данных случаев приходится на насилие, совершенное в отношении близких родственников (дочерей, сестер, внучек). Приведенные данные указывают на то, что в 23 случаев насилие носит семейный характер и 13 детей страдает от насилия вне семьи (Асанова Н.К., 1997). В отечественной медицинской и, в частности, психиатрической практике проблема СЗД специальному исследованию не подвергалась. Лишь в ряде работ, посвященных конкретным задачам судебно-психиатрического освидетельствования потерпевших, именно на модели потерпевших от сексуальных преступлений, в том числе и несовершеннолетних, рассматриваются вопросы, касающиеся беспомощного состояния, способности давать показания, уголовно-процессуальной дееспособности и степени тяжести повреждений, повлекших психические расстройства (Ткаченко А.А., Потапов С.А., 1992). Но день ото дня актуальность данного вопроса все более смещается в сторону профилактики СЗД, которая будет полноценной лишь в том случае, когда широкий круг медиков, педагогов, сотрудников служб социальной защиты и, наконец, родителей – получат в свои руки надежный и простой метод выявления СЗД и подробные программы профилактической работы. В зарубежной научной печати в последнее десятилетие появляется все больше подобных работ, которые перерабатываются методистами, имеющими специальное образование, и распространяются среди населения. К сожалению, в нашей стране такая практика не находит широкого применения. Возрастные особенности психики малолетних и несовершеннолетних потерпевших (незрелость, подчиняемость авторитету взрослого, доверчивость, недостаточность жизненного опыта и осведомленности в вопросах половых отношений, неумение полно и критично оценивать сложившуюся ситуацию и прогнозировать возможные действия других лиц) являются определенной предпосылкой к сексуальному насилию над детьми (Печерникова Т.П., Морозова Н.Б., Смирнова Т.А., Литвиненко И.В., 1993). В то же время эти же качества служат сокрытию СЗД, и более того, если ребенок рассказывает старшим о случившемся, провоцируют недоверие к его рассказу. Имеются лишь единичные работы, изучающие психосексуальные особенности детей и подростков на судебно-психиатрическом материале (Бурелов Э.А., 1991; Морозова И.Г., 1992; Кузнецов И.В., 1994). Однако необходимость в таких исследованиях все более возрастает в практическом отношении (Гурьева В.А.,1991). В то же время дети и подростки, которым проводится судебно-психиатрическая экспертиза, представляют собой в совокупности уникальный материал, своего рода чистую выборку, по которой можно достаточно строго судить о распространенности типов СЗД в нашей стране и разрабатывать программы профилактики подобного рода преступлений. Практическими экспертами накоплен огромный опыт по обследованию детей, подвергшихся СЗД, выработаны свои методические подходы к оценке провоцирующих СЗД и сопровождающих его факторов. Это давно используется за рубежом (Wakefield H., Underwager R., 1994; Steen C.H., 1994; Coleman L.,1994). Давно известно, что на становление сексуальности малолетних и несовершеннолетних потерпевших – жертв сексуального насилия оказывают влияние социальные, биологические, психологические и психопатологические факторы, поэтому особую роль приобретает изучение особенностей психосексуального развития у потерпевших от СЗД. Дисгармоничное соотношение между соматической и психосексуальной компонентами определяют разнообразные варианты сексуального дизонтогенеза потерпевших, что является следствием недостаточной сохранности психических процессов и психологических структур, связанных с половым самосознанием, полоролевым поведением и психосексуальными ориентациями. Исходя из этих позиций необходимо разрабатывать методы профилактики СЗД и реабилитации потерпевших. Цель нашей книги – дать в руки специалистов, работающих с детьми, и родителей компактное практическое руководство, используя которое, они могли бы в максимальной степени защитить детей от сексуального злоупотребления. В конечном счете это позволит сохранить здоровье наших детей. Глава 1. Современное состояние проблемы. Анализ имеющейся мировой литературы показывает, что попытки углубленного изучения психосексуального развития детей и подростков остаются практически единичными. Исследования, посвященные детскому сексуальному поведению, очень скудные, а концепция детской сексуальности отличается бедностью содержания (Роуз Э.М., 1996). Этому отчасти способствовали распространяемые врачами и педагогами мнения об асексуальности детей, высказываемые еще с середины XIX века, а также особое отношение к детям, когда дети были собственностью, “движимостью”, родитель (владелец) обладал абсолютным контролем над их жизнью и смертью. Например, существовала даже практика “аренды” детей, которая в США сохранялась до середины 20-го века (Despert J.L., 1965). Главенствующим было мнение, что дети нечувствительны, не могут реагировать на дурное обращение, помнить. Такие позиции в отношении детей на протяжении истории являлись почвой для возникновения психопатологических расстройств, связанных с дурным обращением. К тому же, как указывает Э. М. Роуз (1996), в трущобах Викторианской Англии условия существования были таковыми, что могли провоцировать отношения, основанные на насилии. J.L.Despert (1965) отмечает, что в античные времена Греции и Рима, в добиблейские и парабиблейские годы на Ближнем Востоке ребенка нередко рассматривали как нежелательный результат половых отношений. Дети могли представлять и сугубо материальную ценность (Иосифа в рабство продали родные братья). Только в эпоху Возрождения дети стали восприниматься окружающими как полноценные личности. До настоящего времени стандарты “типичного” сексуального поведения в семье, обществе чрезвычайно различаются в разных культурах, социоэкономических группах. Например, в Меланезии родители могут иметь половую близость на глазах у своих детей, в то время как в других странах отец может быть обвинен в “неприличном выставлении”, если он находится в пределах дома обнаженным. Во всех культурах существует “табу кровосмешения”, однако природа запретов крайне изменчива, она обусловлена спецификой семейных обстоятельств и взаимосвязей, и тем, кто рассматривает “табу”. Проблема предотвращения насилия над детьми является особенно актуальной во всем мире. Рост насилия над детьми обнаруживает связь с общим возрастанием насилия в обществе, ростом насильственных преступлений, деликвентности, суицидов и несчастных случаев с летальным исходом (Асанова Н.К., 1997). Работы J. Landis (1956), J. Gagnon (1965), D. Finkelhors (1978) показывают, что сексуальные контакты детей со взрослыми довольно распространены, и количество сексуальных преступлений против детей в последние годы продолжает расти во всем мире. Так, F. Derlin, H. Malin, S. Dean (1991) провели в США анализ зарегистрированных случаев сексуального насилия над детьми и вынесли рекомендации о необходимости принятия законодательных актов, обеспечивающих защиту детей от сексуальных посягательств. Однако, не так легко определить – какие формы контакта между ребенком и взрослым, кроме собственно полового акта, подлежат юридическому запрету, в каких случаях сексуальная стимуляция ребенка может рассматриваться как проявление родительской любви, и в каких – как соблазнение. Не меньшие затруднения обнаруживаются и при определении частоты и различий в половозрастном составе потерпевших. Согласно расхожим представлениям, жертвами сексуального насилия могут быть только женщины, мужчины же и дети являются жертвами, в отношении которых совершаются единичные случаи насилия. Это мнение, однако, опровергается работами M. D. Lipscomb, J. Sarah, G. Christophis (1994) и рядом других исследователей. Они указывают, что распространенность сексуального насилия в детстве над женщинами в разных странах колеблется от 7 до 36%, а над мужчинами – от 3 до 29%. M.D. Lipscomb et al. (1992) указали, что в сегодняшнем обществе превалируют преступления сексуального насилия, которым подвержены как мужчины, так и женщины независимо от возраста и социального статуса. В большинстве исследований установлено, что девочки и женщины в 1,5-3 раза чаще подвергаются сексуальному насилию, чем мальчики и мужчины. C. R .Hayman, C. Lanza (1971) приводят данные о школьницах – жертвах изнасилования, согласно которым 12% были изнасилованы до 12-тилетнего возраста, 25% – между 13-17 годами. Однако очень трудно оценить эти цифры как достоверные из-за нечеткости понятий, обозначающих сексуальное насилие и возникающей из-за этого терминологической путаницы. Возможно, что различия статистических показателей по странам Европы в большей мере обусловлены именно терминологической путаницей, нежели реальным состоянием дел. В пользу такого мнения свидетельствует высокая интеграция стран Европы и общие моральные и культурные ценности. Одно из первых определений сексуального злоупотребления в отношении детей (СЗД) рассматривает его как “вовлечение зависимых, неразвитых детей и подростков в сексуальную активность, сущности которой они полностью неспособны понять и на которое они неспособны дать согласие”. Американский врач С. Кемпе (1961) определил сексуальное насилие над детьми как “вовлечение функционально незрелых детей и подростков в сексуальные действия, которые они совершают, полностью их не понимая, на которые они не способны дать согласие или которые нарушают социальные табу семейных ролей”. Таким образом, СЗД не есть обязательно принуждение детей угрозами или силой к выполнению сексуальных действий, но сам факт сексуальных действий с ними. Анализ имеющийся мировой литературы показывает, что теоретические и практические аспекты СЗД недостаточно изучены и являются самостоятельным предметом исследования. Изучение жертв сексуального насилия проводилось в основном в рамках виктимологических исследований. J. Mendelson (1955) указывал, что центральная проблема виктимологии – это оценка “вклада” жертвы в юридически значимую ситуацию, ее роли в преступлении и во взаимоотношениях с преступником. Некоторые авторы проводят параллели между формами взаимодействия и поведением. Так, Ю. М. Антонян (1991) указывает, что под процессом взаимодействия живых существ с окружающей средой, который опосредован их двигательной и внутренней психической активностью, подразумевается процесс поведения. О поведении стоит говорить, когда субъект приобрел способность воспринимать, хранить и преобразовывать информацию для самосохранения, приспособления к окружающим условиям и их преобразования. Поведение человека носит социальный характер и социально значимо. В поведении человека и в его отдельных действиях сложно переплетаются осознанное и бессознательное, рациональное и эмоциональное. Поэтому, при рассмотрении поведения потерпевшего на всех этапах юридически значимой ситуации принимаются во внимание не только вышеперечисленные аспекты, относящиеся к поведению, но и последующее его изменение в процессе взаимодействия. В последнее время растет число публикаций, посвященных изучению последствий сексуальной травматизации и ее влияния на формирование личности и психического здоровья у потерпевшего. В Канаде, США существует система служб, помогающая детям – жертвам сексуального и семейного насилия. Данные программы за последние годы широко распространяются в странах Европы (Великобритания, Швеция, Финляндия, Швейцария, Германия, Италия, Дания), а также в Иордании, Израиле, ЮАР. Так, в 1995 году в мае проходила 5 Европейская конференция по предупреждению злоупотребления и пренебрежения детьми в Осло, девизом которой было: “Предупреждение сегодня – лечение может быть слишком запоздалым!” По данным Н. К. Асановой (1997), в нашей стране практически не существует системы оказания помощи детям, пострадавшим от различных форм насилия. Количество ученых и индивидуальных групп, занимающихся исследованиями в этой области, также невелико. Только в сентябре 1993 года вышел указ Президента РФ “О профилактике безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, защите их прав”. В настоящее время создаются первые кризисные центры для детей, ставших жертвами насилия. Проблемы жестокого обращения и пренебрежения детьми стали активно обсуждаться как в общей медицинской, так и психиатрической литературе в начале 1991-го года, данные дискуссии нашли отражение и на 1-ой Московской международной конференции “Службы психического здоровья в раннем развитии ребенка” 30 мая – 2 июня 1995 года. В апреле 1996 года в Москве состоялась Всероссийская конференция “Насилие как проблема общественного здоровья” при поддержке Канадской Ассоциации общественного здоровья (Оттава, Онтарио). М. Роуз Эссекс (1994) указывает, что порой трудно представить и осознать, что дети могут быть вовлечены в какие-либо виды сексуального поведения. В действительности же, дети с самых малых лет вовлечены в различного рода сексуальные действия, причем их спектр распределен от нормативного до крайне патологического. И. С. Кон (1997) повторяет, что дети зависят от взрослых, они зачастую не осознают, что с ними делают, их “добровольность” может быть фиктивной. Он также обращает внимание, что в области сексуальных злоупотреблений детьми бытует много ложных представлений. Среди них мнение о том, что сексуальные покушения на детей редки и являются признаком морального распада и деградации общества; что большинство сексуальных покушений совершают посторонние; что все взрослые, развращающие детей – “извращенцы”, сексуально больные люди; что сексуальные покушения на детей совершаются главным образом в бедной, необразованной среде и неполных семьях; что, рассказывая о сексуальных покушениях, дети лгут, выдают воображаемое за действительное, и что ребенок – пассивный объект сексуальных посягательств. Если в 70-е годы, как указывает в своей работе М. А. Бебчук (1993), исследователей интересовала нравственная оценка и разнообразие форм сексуального насилия, то в работах последних лет особую актуальность приобрели вопросы достоверности показаний потерпевшего, диагностика и идентификация сексуального насилия. Поэтому в настоящее время особое значение приобретает экспертиза жертв сексуального насилия, т.к. наиболее частым объектом данных экспертных исследований являются малолетние потерпевшие, что придает проблеме дополнительную социальную остроту и создает определенные диагностические и экспертные трудности. Дети, даже при отсутствии у них психической патологии, в силу незрелой психики и недостаточной осведомленности в общежитейских вопросах не всегда могут правильно воспринимать и отображать в показаниях интересующие следствие факты. Таким образом, каких бы аспектов исследования насилия над детьми мы ни касались, будь то проблемы виктимологии, проблемы оказания помощи детям, перенесшим сексуальное насилие, либо проблема предупреждения насилия над детьми и т.д., мы сталкиваемся с необходимостью изучения и раскрытия особенностей психосексуального развития детей и подростков для оказания им более квалифицированной помощи и объективной экспертной оценки